Главная / Статьи / Высокий каблук. Сесамоидит, пяточная шпора

Статьи

Высокий каблук. Сесамоидит, пяточная шпора

При выборе обуви большинство женщин считают главными приоритетами дизайн и моду, а не здоровье и комфорт. Женщины, в большинстве своем, предпочитают носить обувь меньшего размера, чем истинная длина стопы. Это касается как женщин, жалующихся на ощущение дискомфорта в ногах, так и женщин, не жалующихся на боли. Женщины, которые предъявляют жалобы на дискомфорт, носят обувь, слишком малую для их ног.
C. Frey считала, что увеличение размера стопы, начинается, приблизительно, с возраста с 20 лет. Не смотря на это, женщины не следят за изменением длины стопы с возрастом и продолжают носить обувь того же размера, что и в юности.
В обуви на высоком каблуке стопа расположена на наклонной плоскости.  Для того, чтобы сохранить свою устойчивость в наклонном положении стопа должна упираться своим передним отделом в носочную часть обуви. Носочную часть делают такой, чтобы она могла плотно удерживать на подошве пальцы стопы и головки плюсневых костей.  При этом носочная часть делает сжатие пальцев стопы  с боков, что вызывает сближение пальцев между собой и смещение большого пальца в латеральном направлении. При ходьбе в фазу переднего толчка, когда стопа опирается на каблук, естественный вальгус заднего отдела стопы во фронтальной плоскости способствует девиации стопы во внутрь, которая сменяется быстрой девиацией  стопы в обратную сторону, для того, чтобы удержать ровное положение ноги. Эквинус стопы способствует минимизации временного промежутка между контактом с опорой каблука и переднего отдела обуви, для того, чтобы повысить устойчивость ходьбы. При хроническом эквинусе мышцы голени находятся в вынужденном положении и укорачиваются, что нарушает их сокращение. Длительное использование обуви на высоком каблуке вызывает укорочение мышечных пучков трехглавой мышцы голени и увеличивает жесткость ахиллова сухожилия, что связано с уменьшением амплитуды движения голеностопного сустава. По сравнению с женщинами, носящих обувь на низком каблуке, в группе женщин, носящих высокие каблуки, наблюдаются более короткие мышечные пучки  длиной 49,6±5,7 мм по сравнению с 56,0±7,7 мм.  Происходит нарушение соотношения размеров мышцы и сухожилия. Длина ахиллова сухожилия начинает преобладать над диной мышцы. При ношении обуви с высокими каблуками происходит увеличение площади поперечного сечения ахиллова сухожилия, что является причиной повышения его жесткости - 136,2±26,5 Н /мм по сравнению с 111,3±20,2 Н/мм (Csapo R.). Низкая эластичность сухожилия снижает функциональные возможности  дистального отдела нижней конечности.  Распределение нагрузки по стопе при укороченных мышцах становится однообразным.

Рис. 1. Рентгенограмма стоп: слева - без обуви,  справа – в узкой обуви на высоких каблуках. Компрессия и девиация пальцев стопы, вальгусная деформация большого пальца

На стопе под 1 плюснефаланговым суставом имеются две сеcамовидные кости. Каждая кость  может состоять из двух долей, которые отделены друг от друга, что считается вариантом нормы. Сесамовидные кости представляют собой опору для сухожилий сгибателей большого пальца. Сесамовидные кости своей массой увеличивают расстояние от сухожилия до центра вращения 1  плюсне-фалангового сустава. Происходит увеличение рычага силы сгибания пальца и увеличение момента мышц, которые сгибают  большой палец, что необходимо для отталкивания от опоры.

 

 

 

Рис. 2.  Рентгенограмма правой стопы. По внутреннему краю расположена большеберцовая или медиальная сесамовидная кость, по наружному краю – малоберцовая или латеральная сесамовидная кость

В обуви на каблуке стопа находится в вынужденном эквинусном положении. Эквинусная стопа обладает сниженной возможностью к распределению нагрузки по своей поверхности. В эквинусной стопе происходит перераспределение нагрузки по сравнению с босой  ногой и ногой в обуви на низком каблуке. Нагрузка смещается по стопе в область 1 луча, где расположены самые мощные опорные структуры переднего отдела стопы и вызывает реакцию со стороны большого пальца и  1 плюснефалангового сустава и сесамовидных костей.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3.  Нагрузка на головку 1 плюсневой кости и на сесамовидные кости в обуви на каблуке

Перегрузка области 1 луча способствует развитию ряда ортопедических заболеваний. Торфяной палец представляет собой растяжение капсулы 1 плюсне-фалангового сустава, вызванной усиленным разгибанием 1 пальца. Название связано с избыточным разгибанием в пальцах стопы при опоре на мягкую поверхность – торф, дерн или мох. Стопа на каблуке в положении эквинуса с разогнутым большим пальцем  испытывает повышенную нагрузку. Когда 1 плюсне-фаланговый сустав разгибается за пределы своей нормальной амплитуды, возникает растяжение  и микроразрывы связок, прикрепленных к плюсневой кости и к фаланге пальца. При торфяном пальце, который вызван ношением обуви на высоких каблуках, растяжение связок носит хронический характер. При резкой нагрузке может произойти разрыв хрящевой подошвенной пластины, которая предназначена для сопротивления разгибанию большого пальца. В условиях перегрузки растяжение связок и дефект пластины может сочетаться с переломом сесамовидной кости.

 

 

 

 

 

Рис. 4. Нагрузка на 1 плюснефаланговый сустав при его разгибании, растяжение капсулы сустава, концентрация давления под сесамовидными костями, эквинус стопы

Растяжение связок представляет собой разволокнение, истончение или микротрещину связки, при которой сохраняется функциональная способность 1 плюсне-фалангового сустава противостоять разгибанию пальца. При ослаблении связок и капсулы увеличивается смещение пальца в 1 плюсне-фаланговом суставе. При ношении обуви на высоких каблуках и развитии хронического эквинуса, максимальным смещением в суставе может быть тыльный подвывих пальца. Тыльный вывих, который происходит при полном разрушении подошвенных структур, включая подошвенную пластину, в современной обуви не наблюдается.
При усталости, снижения контроля над движением, после длительной ходьбы или танцев начинают действовать смещающие силы, которые приводят к растяжению или микроразрыву  коллатеральных связок сустава. Хроническое перенапряжение ткани в области сустава или микроразрывы связки  могут привести к травматическому бурситу большого пальца стопы. Постоянно действующая смещающая сила может привести к вальгусной или варусной деформации пальцев, в зависимости от направления действия силы.
Перелом сесамовидных костей происходит под действием большой силы. Повреждению сесамовидных костей способствуют эквинусная установка стопы, чрезмерные усилия, вызванные внезапным изгибом вверх большого пальца ноги, или спотыканием с ударом пальцами стопы об твердый предмет.  При переломе может произойти как полная фрагментация  сесамовидной кости, так и изолированное повреждение её суставной поверхности. Травма медиальной сесамовидной кости, которая расположена под выпуклой частью головки  первой плюсневой кости, происходит чаще, чем травма латеральной кости. Перелом сесамовидной кости может быть как острым, так и усталостным. Острый перелом вызван травмой в виде прямого удара по подошвенной поверхности стопы. Острый перелом сопровождается болью. После травмы в месте перелома имеется отек, гематома, локальная болезненность. Пациент жалуется на невозможность полноценно нагружать передний отдел стопы. Травма сесамовидных костей чаще носит хронический характер в результате многократной, повторяющейся нагрузки на передний отдел стопы, которая сопровождается разгибанием пальцев ноги. Хроническая травма приводит к усталостному стрессовому перелому, при котором имеется отек или припухлость мягких тканей. Усталостный перелом сесамовидной кости вызывает боль в основании большого пальца. Болевой синдром имеет длительный характер, возникает при разгибании пальца, усиливается при росте физической активности и уменьшается после отдыха. При болях есть снижение силы отталкивания в 1 плюсне-фаланговом суставе, что уменьшает эффективность ходьбы, особенно у лиц, которые носят обувь на высоком каблуке долгое время. Перелом сесамовидной кости трудно обнаружить на рентгеновском снимке, в связи с чем для диагностики прибегают к  сканированию костей или МРТ. Хроническая травма приводит к сесамоидиту, который проявляется в виде периодически обостряющегося воспаления и болевого синдрома на месте бывшей когда-то травмы. Вялотекущее, хроническое воспаление захватывает сесамовидные кости и сухожилия, связанные с этими костями. Сесамоидит обостряется под действием повышенного давления на подошвенную поверхность стопы. Сесамоидит дает тупую боль под суставом большого пальца, которая зависит от обуви. Узкая, тесная обувь или жесткая подошва способствуют росту дискомфорта в ногах.

Рис. 5. Локализация болезненных участков  в месте расположения сесамовидных костей под головкой 1 плюсневой кости на подошвенной поверхности стопы Рис. 6. Рентгенограмма левой стопы. Фрагментация медиальной сесамовидной кости при переломе

Лечение травм сесамовидных костей включает иммобилизацию, прекращение физических нагрузок на нижние конечности, щадящий режим ходьбы, избегание высоких каблуков, прием нестероидных противовоспалительных препаратов и инъекции стероидов. Делают повязки из лейкопластыря или кинезиотейпа, которые позволяют обездвижить 1 плюснефаланговый сустав. Назначают ортопедические стельки, которые позволяют разгрузить поврежденный участок стопы с углублением под головкой плюсневой кости.  Рекомендуют подбор обуви, у которой подошва не способствует избыточному разгибанию-сгибанию 1 плюснефалангового сустава и уменьшает подвижность первого пальца. Обувь на рокерной подошве облегчает перекат стопы и уменьшает давление на передний отдел стопы в фазу отталкивания при ходьбе. Операцию делают, когда имеются большие разрывы капсулы сустава с нестабильным суставом, перелом сесамовидной кости или двудольный перелом сесамовидной кости с диастазом или ретракцией фрагментов, вертикальная нестабильность, травматическая вальгусная деформация, повреждение хрящевого покрытия кости.  После операции стопу помещается в иммобилизирующую шину, в которой большой палец установлен под углом 10 - 20° подошвенного сгибания. Щадящие движения начинают через 1 неделю после операции, чтобы избежать тугоподвижности сустава. На ранней стадии реабилитации избегают пассивного разгибания и стойкого подошвенного сгибания пальца. Больной ходит в ботинке, в котором стопа находится в положении легкого разгибания, с укороченной подошвой, в котором вся нагрузка осуществляется на задний отдел стопы с разгрузкой переднего отдела стопы. Ношение  укороченного ботинка продолжается до 4 недель, после чего разрешается нагрузка на ногу, а также пассивное и активное движение пальца ноги. Через 8 недель происходит переход от реабилитационной к рокерной обуви с внутриобувным ортезом. Возвращение к танцам возможно через 12-16 недель.
Пяточная шпора представляет собой  остеофит пяточной кости. Этиологией шпор является наследственность, нарушения обмена веществ, туберкулез, ревматоидный артрит и системные воспалительные заболевания. К буграм пяточной кости прикрепляется множество мышц и подошвенная фасция, которые оказывают тракционное усилие на кость. Если пяточная шпора располагается на задней поверхности пяточной кости, то это дорсальная пяточная шпора, если она находится по подошвенной поверхности, то это подошвенная пяточная шпора. Дорсальные шпоры часто ассоциируются с тендинопатией ахиллова сухожилия, в то время как подошвенная шпора связана с подошвенным фасциитом. Вершина шпоры находится либо в месте прикрепления фасции на медиальном бугорке пяточной кости, либо в месте прикрепления мышцы короткого сгибателя пальца. Подошвенная фасция во время ходьбы претерпевает постоянное растяжение в связи с ритмичным опусканием и подъемом свода стопы, что приводит к хроническому растяжению апоневроза, которое предрасполагает к воспалительной реакции. Пронация стопы вызывает асимметричное натяжение подошвенной фасции. Избыточная пронация приводит к увеличению натяжения подошвенного апоневроза в месте прикрепления к бугру пяточной кости и считается основным механическим фактором развития подошвенной пяточной шпоры.  Хроническая микротравма, которая вызывает разрывы подошвенной фасции вблизи ее прикрепления к кости, приводит к воспалению с дальнейшим развитием оссификации. Пяточная шпора прогрессирует в связи с длительным давлением на подошвенную фасцию и мышцы стопы, или растяжением подошвенной фасции вследствие избыточной подвижности 1 луча. Гиперподвижность структур медиального края стопы дает неравномерность натяжения подошвенной фасции. В области прикрепления фасции к пяточному бугру развивается хроническая микротравма и очаг воспаления, что приводит к развитию фасциита. По мере того, как воспалительный процесс приобретает черты хронического, развивается фиброз и оссификация в области пяточного бугра.  Пяточная шпора может протекать либо бессимптомно, либо вызывать боль. Бессимптомные пяточные шпоры встречаются среди нормального взрослого населения в 11% случаев. Большинство пациентов с болью в пятке- это взрослые среднего возраста. У человека под пяткой появляется болезненный участок. Боль, которая локализуется в области медиального бугорка пяточной кости, вызвана давлением на подошву стопы в области прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости.
Одним из факторов способствующим заболеванию, является избыточный вес. Причиной неприятных ощущений является механическое давление на пяточный бугор, и воспалительная реакция мягких тканей, которые прикреплены к пяточному бугру.
Пяточные остеофиты классифицированы в зависимости от формы. Шпоры типа А расположены поверх места прикрепления подошвенной фасции. Шпоры типа В вырастают в дистальном направлении от места прикрепления подошвенной фасции по ходу подошвенной фасции. Длина шпоры типа А больше, чем длина шпоры  типа В. Пациенты со шпорами типа В относительно часто сообщают о сильной боли.
Шпоры разделены по характеру течения. Во-первых, это шпоры с незначительной воспалительной реакцией с нечеткими, нерегулярными, неровными контурами с  пониженной плотностью кости в области прикрепления подошвенной фасции на рентгенограмме. Они характерны для начала патологического процесса. Во-вторых, это шпоры большого размера, прогрессирование которых связано с весовой нагрузкой. Они протекают бессимптомно в связи с прекращением воспалительного процесса. В-третьих, это большие шпоры, которые вызывают боль в связи с постоянной нагрузкой, вызванной продольным или поперечным плоскостопием, вальгусом пятки и гиперпронацией стопы.

   

Рис. 7. Рентгенограмма стоп. Пяточная шпора

При боли в стопе лечение заключается в холодовых аппликациях, приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. При сильных болях в место наибольшей болезненности делают инъекцию стероидов. Для разрушения шпоры применяют ударно-волновую терапию. Делают упражнения лечебной физкультуры, направленные на растяжение подошвенного апоневроза. Ограничивают нагрузку на ноги, отказываются от обуви на высоких  каблуках, переходят к рациональной обуви с каблуком 3-4 см.
Ортопедические стельки с углублением под пяточным бугром или с вставкой из мягкого материла полезны для уменьшения давления на пятку во время обычной ходьбы. Если причиной боли является фасциит, вызванный гиперпронацией стопы, больному назначают стельки с супинацией заднего отдела и поддержкой свода стопы.  Постепенное возвращение к ходьбе в стандартной уличной обуви происходит через 2-6 недель после того, как могут быть выполнены безболезненные движения до угла 50°-60° в голеностопе.

Рис. 8. Стельки Персей П 4 с пяточным супинатором и выкладкой внутреннего продольного свода

Рис. 9. Стельки Персей П 10 с разгрузкой в области головок плюсневых костей и пятки

Литература
Csapo R , Maganaris C N, Seynnes O R, Narici M V. On muscle, tendon and high heels. J Exp Biol . 2010 Aug 1; 213 (Pt 15) : 2582-8.
Frey C, Thompson F, Smith J, Sanders M, Horstman H. American Orthopaedic Foot and Ankle Society women's shoe survey Foot Ankle, 1993;14 (2) :78-81.


Мицкевич В.А. ортопед-травматолог, докт. мед. наук
 

Дизайн и разработка сайта:
Елена Романова, Елена Филиппова
;