Главная / Статьи / Боль в голени при перегрузке

Статьи

Боль в голени при перегрузке

Мышцы голени разделяются на переднюю, наружную и заднюю группу.

•  Передняя группа мышц голени.
Передняя большеберцовая мышца начинается от латерального мыщелка большеберцовой кости, латеральной фасции и межкостной мембраны. Мышца проходит на тыл стопы и крепится к 1 клиновидной и 1 плюсневой кости по подошвенной поверхности. Основная функция мышцы - это разгибание и супинация стопы. При ходьбе в фазу переднего толчка мышца удерживает стопу в положении разгибания и ограничивает прилегание стопы к опоре. В фазу опоры на всю стопу мышца осуществляет разгибание стопы, ограничивает сгибание и пронацию стопы, стабилизирует задний отдел стопы. В период переноса ноги по воздуху мышца вызывает разгибание в голеностопе, что обеспечивает свободное пронесение стопы над опорой. Сокращение мышцы играет роль в контроле над устойчивостью тела. Активность мышцы тем больше, чем выше скорость движения.
Длинный разгибатель пальцев начинается от верхнего конца костей голени, межкостной мембраны, фасции голени и крепится к основанию 1 и 2 фаланги 2-3-4-5 пальцев. Мышца разгибает  стопу и 2-3-4-5 пальцы, поднимает наружный край стопы, делает пронацию. При фиксированной стопе мышца разгибает голеностоп. Длинный разгибатель большого пальца начинается от малоберцовой кости и межкостной мембраны и крепится к 1 фаланге большого пальца. Мышца делает разгибание большого пальца и при фиксированной стопе участвует в разгибании голеностопа.  Третья малоберцовая мышца идет от мышцы длинного разгибателя пальцев и прикрепляется к 5 плюсневой кости. Мышца пронирует стопу.

Рис.  1.  Передняя группа мышц голени

 

 

 

 

• Наружная группа мышц голени, малоберцовые мышцы. 
Длинная малоберцовая мышца идет от малоберцовой кости  и от межкостной мембраны, проходит под наружной лодыжкой и крепится к 1 клиновидной кости и  плюсневым костям по подошвенной поверхности. Короткая малоберцовая мышца идет от малоберцовой кости к 5 плюсневой кости. Длинная малоберцовая мышца превосходит  в силе короткую малоберцовую мышцу в 2 раза. Обе малоберцовые мышцы выполняют функцию эверторов и пронаторов. При ходьбе в период переноса происходит нарастание активности малоберцовой мышцы перед контактом с опорой, что вызывает эверсию заднего отдела стопы. В фазу переднего толчка малоберцовая мышца пронирует стопу и предотвращает ее супинацию. В фазу опоры на всю стопу обе малоберцовые мышцы участвуют в сгибании голени на фиксированной стопе. Обе малоберцовые мышцы контролируют устойчивость тела в стоянии и ходьбе. Нарушение устойчивости тела вызывает рост активности малоберцовых мышц.
 

Рис. 2.  Наружная группа мышц голени

 

 

 

•  Задняя группа мышц голени.
Трехглавая мышца состоит из трех головок. Внутренняя и наружная головки образуют икроножную мышцу, которые начинаются от внутренних и наружных мыщелков бедренной кости. Глубокая головка или камбаловидная мышца идет от подколенной линии большеберцовой кости. Все три головки сливаются в единое ахиллово сухожилие, которое крепится к бугру пяточной кости. Камбаловидная мышца в полтора раза сильнее, чем обе головки икроножной мышцы. Трехглавая мышца является основным сгибателем стопы в голеностопном суставе. При ходьбе в фазу переднего толчка мышца сокращается в эксцентрическом режиме, ограничивает разгибание голеностопа и стабилизирует его. В фазу заднего толчка мышца имеет максимальную активность и осуществляет отталкивание ноги от опоры. Сокращение мышцы обеспечивает подъем тела вверх и движение вперед. Длинный сгибатель большого пальца начинается от малоберцовой кости и идет к основной фаланге большого пальца. Мышца делает сгибание большого пальца и стопы.  Длинный сгибатель пальцев идет от большеберцовой кости к 1 фаланге 2-3-4-5 пальцев. Мышца делает подошвенное сгибание пальцев.

Рис. 3. Задняя группа мышц голени

Задняя большеберцовая мышца идет от межкостной мембраны, проходит под медиальным мыщелком, прикрепляется к ладьевидной кости и клиновидным костям по подошвенной поверхности.  Это самый сильный инвертор стопы. Мышца делает сгибание и инверсию стопы в подтаранном суставе, приведение среднего отдела стопы, что обеспечивает супинацию всей стопы, является основным динамическим стабилизатором свода стопы и препятствует его опусканию. Напряжение мышцы определяет положение заднего отдела стопы и соотношение подвижности в заднем и переднем отделах стопы. Во время ходьбы в фазу переднего толчка имеет место эксцентрическая активность мышцы, которая противодействует пронации стопы. В фазе заднего толчка имеет место концентрическое сокращение мышцы, в результате чего происходит инверсия заднего отдела стопы. Подошвенная мышца начинается от латерального мыщелка бедра и прикрепляется к ахиллову сухожилию. Мышца участвует в сгибании стопы.

Рис.  4.  Соотношение передней и задней большеберцовой мышц с костями голени

В голени, как и в других сегментах ОДС, пространство, окруженное фасцией, где содержатся мышцы, сосуды и нервы,  называется компартментом. Фасции образуют на голени 4 мышечных  компартмента: передний, латеральный, глубокий задний и поверхностный задний. Сокращение отдельных мышц или их групп происходит внутри компартмента.

Частота встречаемости
Боль в мышцах голени распространена с частотой от 4% до 19% среди спортсменов и до 35% среди военнослужащих.  У спринтеров, бегунов на средние и длинные дистанции, а также футболистов боль в голени является наиболее распространенной жалоба со стороны опорно-двигательной системы. Частота жалоб колеблется от 13% до 20% (Gallo R.A.). Основным контингентом, предъявляющим жалобы на  дискомфорт в голени считаются взрослые бегуны-любители на длинные дистанции, которые пробегают за неделю более 50 км (Jacobs S.J.). 32% спортсменов с жалобами на боль в мышцах голени имеют в анамнезе травмы голеностопного сустава и голени. У танцоров боль присутствует в 20% случаев, у солдат первого полугода службы достигает 35%. У бегунов боль выявляют у 4-5% всех травм, связанных с физическими нагрузками (Gallo R.A.). У спортсменов боль в голени сопровождается слабостью мышц и приводит к усталости, изменению механики бега и перегрузке ОДС. Боль чаще всего встречаются у легкоатлетов, которые допускают ошибки на тренировке, перегружают нижние конечности, когда увеличивают дистанцию или скорость бега. К непосредственным причинам дискомфорта в ногах относится бег по твердой или неровной поверхности, неправильно подобранная обувь, кроссовки с недостаточной амортизирующими свойствами. 
Часто с болями ассоциируются следующие состояния: мышечный дисбаланс и гипертонус, особенно трехглавой мышцы, малоберцовых и  подошвенных мышц, которые ответственны за удержание стопы в правильном, физиологическом положении, дисбаланс мышц задней группы бедра и четырехглавой мышцы, высокий свод стопы, гиперпронация стопы, разная длина ног, большой угол сгибания в голеностопном суставе, большая ротация бедра внутрь или наружу.

В основе болевого синдрома лежат несколько заболеваний:
• Хроническое воспаление в области прикрепления мышц вдоль задней поверхности большеберцовой кости.
• Периостит в области периостально-фасциального соединения, вызванный постоянной тракцией фасции.
• Компартмент-синдром.
• Стрессовый перелом кортикального слоя большеберцовой кости

Рис.  5. Локализация боли при различных заболеваниях, слева направо: синдром медиального стресса голени, стрессовый перелом большеберцовой кости,  компартмент-синдром, стрессовый перелом малоберцовой кости

Большеберцовый стресс-синдром (БСС) или медиальный тибиальный стресс-синдром (МТСС) —- это состояние, которое характеризуется болью, локализующейся по внутренней поверхности голени в средней или нижней трети. В англоязычной литературе MTSS — это  Medial Tibial Stress Syndrome или shin splints - синдром медиального стресса голени, синдром медиального напряжения большеберцовой кости, является патологией, которую принято связывать с перегрузкой конечностей. Заболевание встречается у атлетов, занимающихся  спринтерским бегом, бегом на длинные дистанции, футболом,  волейболом или баскетболом. Синдром характерен для спортсменов, которые изменяют режим нагрузки, увеличивают её объем, меняют условия тренировки. В основе лежит перегрузка всех структур дистального отдела нижней конечности. Большеберцовая кость поражается под действием сжимающих сил, ориентированных вдоль кости, и изгибающих сил, которые вызывают деформацию кости в поперечном направлении. Изгибающая сила приводит к образованию сильного напряжения растяжения по внутренней стороне большеберцовой кости. Напряжение достигает своего максимума во время опоры на конечность.  Когда кость подвергается стрессу во время бега и прыжков, в большеберцовой кости начинается процесс ремоделирования, благодаря которому она становится прочнее. Ремоделирование кости протекает длительно и занимает несколько месяцев. За это время кость адаптируется к изменению условий нагрузки. У здоровых атлетов  резорбция кости является признаком адаптации к возрастающим нагрузкам. Здоровые спортсмены с БСС имеют чрезмерную нагрузку на большеберцовую кость, что вызывает снижение костной плотности ткани. Низкая плотность большеберцовой кости и изменение надкостницы и кортикала видны на МРТ и КТ. Рост нагрузки опережает способность организма ремоделировать кость что дает прогрессирующую хрупкость большеберцовой кости. При синдроме обычно возникает дисфункция передней и задней большеберцовой мышцы. При БСС возникает несоответствие между резорбцией кости и формированием кортикала большеберцовой кости  с последующей его перегрузкой. Анатомические данные свидетельствуют о том, что камбаловидная мышца, либо полоса апоневроза, которая соединяет медиальный край камбаловидной мышцы с заднее- медиальным краем большеберцовой кости и создает напряжение в надкостнице, когда мышца сжимается или растягивается (Moen M.H. ). В области соединения мышцы или фасции с костью возникает воспалительная реакция, которая является причиной боли.

Компартмент-синдром (CECS) — это патологический процесс, вызванный отеком в закрытом мышечном компартменте. Хронический компартмент-синдром развивается у молодых людей, которые выполняют повторяющиеся физические упражнения, такие как бег по земле, бег на коньках, езда на велосипеде. Во время физической нагрузки происходит увеличение объема мышц, которое может достигнуть 20%, что приводит к увеличению внутримышечного давления в отсеке, которое вызывает ишемию, нарушение микроциркуляции в тканях и боль. Ограничение притока крови к пораженной области приводит к временному повреждению близлежащих нервов и мышц. Неприятные ощущения развиваются постепенно во время физических упражнений и включают сжимающую боль по типу спазма, чувство покалывания в глубине мышечного массива. Виден отек и деформация мышцы, побледнение и похолодание пораженной области, есть затруднения при движениях в голеностопном суставе. Состояние улучшается по мере отдыха. Боль проходит самостоятельно в течение нескольких минут после прекращения работы мускулатуры.

Стрессовый перелом чаще всего наступает в результате перетренировок. В большеберцовой кости появляется поперечная тонкая трещина, которая распространяется на часть поперечника кости. Трещина локализуется в большеберцовой кости проксимальней уровня голеностопного сустава, а также бывает в малоберцовой кости. Стрессовый перелом осложняет периостит и фасциит, вызывает синдром хронического напряжения компартмента голени (CECS) При переломе имеется болезненность по передней поверхности большеберцовой кости.

Рис. 6.   Локализация стрессового перелома в средней трети большеберцовой кости Рис. 7.   Стрессовый перелом большеберцовой кости в нижней трети

Симптомы
Наиболее характерным симптомом БСС является боль в голени. Боль локализуется в области прикрепления большеберцовой мышцы к большеберцовой кости.  Это жгучее, ноющее, или пульсирующее ощущение, которое распространяется вдоль внутреннего края или по задней поверхности большеберцовой кости в дистальных двух третях голени. Боль носит диффузный характер и бывает двусторонней. Боль усиливается при физической нагрузке. Во время нагрузки характер неприятных ощущений может меняться  и боль может становиться тупой.  Боль усиливается при охлаждении. В дебюте заболевания пациент ощущает боль в начале нагрузки. В легких случаях симптомы возникают после длительного бега. По мере развития патологического процесса, боль может оставаться во время нагрузки,  или быть в течение нескольких часов или дней после прекращения нагрузки. Когда заболевание приобретает характер хронического, голень становится все более болезненной и боль возникает после краткосрочной нагрузки во время бега или тренировки. При осмотре пациента виден легкий отек в болезненной области по внутренней поверхности голени. При пальпации внутреннего края большеберцовой кости ощущается болезненность, которая держится в течение нескольких дней после нагрузки.

 Рис.  8.  Синдром медиального стресса голени, воспалительная реакция и область болезненности

Предрасполагающие факторы
● Боли в голени чаще возникают у представителей женского пола. У женщин приблизительно в два раза больше шансов получить заболевание, чем у мужчин. Женщины имеют повышенный риск возникновения стрессовых переломов, что связано с гормональными особенностями и строением тела в виде большого бедренно-большеберцового угла и вальгусного положения голени и всей стопы. У женщин имеется особенность строения берцовых костей в виде малой площади поперечного сечения берцовых костей по сравнению с мужчинами. Костная масса вокруг продольной оси большеберцовой кости расположена асимметрично. Передний край большеберцовой кости отстоит дальше от оси кости, что приводит к увеличению напряжения при изгибе и делает кость менее устойчивой к действию изгибающей силы. У женщин нарушение  менструального цикла, отсутствие одного или двух циклов в год приводит к снижению плотности костной ткани и увеличению риска стрессовых переломов. У женщин пронация стопы  из-за широкого таза и вальгусного отклонения голени способствует повышенной нагрузке на область соединения костей с мышцами и фасциями, что ведет к воспалению надкостницы большеберцовой кости. По мнению Ferber R. и Pohl M.B. все негативные механические факторы сильнее действуют в женской ОДС, чем в мужской.
● Недостаточность мышц голени, слабые икроножные мышцы, которые не поглощают энергию толчков ноги об опору. Ослабление икроножных мышц способствует тому, что большеберцовая кость  теряет свой объем и прочность.
● Недостаточная физическая подготовка спортсменов и новобранцев.
● Избыточный вес тела.
● Неблагоприятные атмосферные условия  в виде холодной погоды.
При синдроме БСС встречается периостит и тендинит сухожилия мышц разгибателей стопы, стрессовый перелом, чему способствует действие ряда факторов.
● Особенности строения стопы, высокий свод стопы, жесткие, ригидные суставы стопы, которые недостаточно амортизирует ОДС при контакте с опорой.
● Гиперпронация стопы, избыточный поворот стопы вокруг своей  оси во внутрь ведет к воспалению сухожилия задней большеберцовой мышцы. При пронации стопы вектор реакции опоры смещается внутрь голени и стопы. Увеличивается нагрузка на медиальный край большеберцовой кости, где возникает дополнительное давление. Для противостояния пронации увеличивается напряжение мышц, которые осуществляют тракцию кости в месте ее прикрепления и вызывают соответствующую реакцию со стороны надкостницы  (Azevedo L.B. ). Гиперпронация стопы способствует изгибу большеберцовой кости во фронтальной плоскости и вызывает рост её напряжения.
● Большое напряжение в местах прикрепления мышц к большеберцовой кости приводит к реакции со стороны надкостницы, вызывают её воспаление, или периостит. Воспалительные явления не являются повсеместными и обнаруживаются при специальных исследованиях, как МРТ или КТ, либо при изучении гистологических препаратов большеберцовой кости.
●  Бег по твердой поверхности, резкое увеличение объема физической нагрузки способствуют тендиниту сухожилий разгибателей стопы. Тендинит возникает у спортсменов, которые практикуют бег по пересеченной местности и разной поверхности. Асимметричные движения нижних конечностей и большие колебания величины нагрузки вызывают избыточное напряжение и воспаление  сухожилия мышц разгибателей, которые теряют эластичность, становятся жесткими, что способствует травме сухожилий и ведет к уменьшению амплитуды движений в суставах.
● Бег по кривой траектории, как на кольцевой дорожке стадиона с постоянным поворотом в одну сторону способствует асимметричной нагрузке на ноги, увеличивает торсионные силы, которые действуют на голеностопный сустав и кости голени.
Диагностика
●  УЗИ показано при болях в мышцах голени, позволяет выявить изменения в мышцах и фасциях.
●  Стандартная  рентгенограмма в двух проекциях.
●  Сканирование костей.
●  На КТ и МРТ выявляют следующие изменения:
На томограмме виден отек и гиперемия надкостницы и костного мозга большеберцовой кости, диффузный рост  интенсивности ремоделирования костной ткани, распространение процесса на костный мозг по мере его прогрессирования, остеопения, снижение минеральной плотности кости, резорбция ткани кости с нарушением целостности кортикала у пациентов со стресс-синдромом. По мере улучшения состояния показатели плотности кости становится нормальными.
Лечение
Лечение болей в голени преимущественно консервативное. Это фонофорез с гидрокортизоном, экстракорпоральная ударно-волновая терапия, инъекции стероидов. нестероидные противовоспалительные препараты, подбор обуви, индивидуальные ортопедические стельки для контроля пронации.  Если нагрузка на ноги вызывает боль, то делают перерыв в занятии бегом. Боль может прекратиться сама по себе в течение месяца. Рекомендуют гидротерапию, ультразвук, электростимуляцию мышц нижних конечностей. Консервативная терапия первоначально направлена на коррекцию всех факторов перегрузки. Изменяют режим тренировок, программа бега становится дозированной с постепенным ростом нагрузки на конечности, что позволяет предотвратить перенапряжение костей и мышц голени. Если боль носит упорный характер голеностопный сустав и стопу иммобилизируют на несколько недель. Хирургическое лечение  показано при неэффективности консервативного лечения или при рецидиве процесса. Операция заключается в освобождении фасции голени для снятия напряжения или давления, которое обычно возникает в результате нарушения кровообращения. Делают рассечение фасции и резекцию края надкостницы большеберцовой кости, где крепятся фасция и мышца.
Лечение зависит от стадии заболевания.
● В острой фазе болезни осуществляют полный покой в течение  4-8 недель в зависимости от тяжести травмы. Рекомендуют отдых в сочетании с медикаментозным лечением для уменьшения симптомов, что позволяет осуществить безопасное возвращение к нагрузке.  Для обезболивания используют НПВП.  Инъекции кортикоидов в область наибольшей болезненности делают для уменьшения боли, когда пациент не занимается бегом. После выздоровления, прежде чем снова начать бегать, укрепляют атрофированные мышцы конечности, которая находилась в состоянии иммобилизации.
● В подострой фазе лечение направлено на изменение условий тренировки и устранение нарушений техники бега. Это уменьшение дистанции бега, его интенсивности и частоты, приблизительно наполовину от того, что было до начала заболевания. Рекомендуют заниматься бегом по ровной поверхности. Во время реабилитационного периода пациент выполняет бег на тренажере. По мере улучшения состояния спортсмен постепенно увеличивает интенсивность и продолжительность тренировок. В реабилитационную программу добавляют бег по пересеченной местности, если нагрузка переносится без дискомфорта и не вызывает боли. Если атлет приступил к тренировкам, то после нагрузки используют криотерапию с помощью пакетов со льдом и обезболивающий гель. Продолжительность криотерапии составляет 20 минут. Делают эксцентричную растяжку задней группы мышц голени и занимаются их укреплением.  Укрепляют четырехглавую мышцу и заднюю группу мышц бедра. Развивают мышцы туловища, мышцы живота, ягодиц и бедер для улучшения механики бега и предотвращения травмы от перегрузки.
Упражнения на растягивания важны, т.к. жесткие сухожилия и связки оказывают грубое воздействие на место прикрепления к кости, что дает хроническую микротравму. В реабилитационном периоде практикуют мануальную терапию для исправления деформации позвоночника и суставов, выведения ОДС из состояния мышечного дисбаланса. Ежедневно делают упражнения ЛФК для укрепления мышц нижних конечностей и для улучшения подвижности в суставах. Во время занятия бегом на голень надевают компрессионную шину, которая осуществляет фиксацию и давление на мышцы, что позволяет облегчить боль и улучшить проприорецепцию в конечности.  При тендините передней большеберцовой мышцы практикуют кинезиотейпинг.

Рис.  9.  Кинезиотейпинг при синдрома БСС Рис. 10.   Кинезиотейпинг при тендините передней большеберцовой мышцы

Тренировку проприоцепции, поддержание баланса тела делают для поддержания равновесия тела. Основным инструментом для тренировки является балансировочная доска. Повышение уровня проприцептивного контроля повышает эффективность работы мышц, стабилизирует суставы, обеспечивает правильную позу, помогает ОДС реагировать на неоднородность поверхности, по которой происходит бег. Мероприятия способны предотвратить повторную травматизацию ткани, избавляют от хронизации процесса. Пневматическая компрессионная манжета на голень способствует повышению сенсорики и улучшению контроля над движением.Тренировку проприоцепции, поддержание баланса тела делают для поддержания равновесия тела. Основным инструментом для тренировки является балансировочная доска. Повышение уровня проприцептивного контроля повышает эффективность работы мышц, стабилизирует суставы, обеспечивает правильную позу, помогает ОДС реагировать на неоднородность поверхности, по которой происходит бег. Мероприятия способны предотвратить повторную травматизацию ткани, избавляют от хронизации процесса. Пневматическая компрессионная манжета на голень способствует повышению сенсорики и улучшению контроля над движением.

Рис. 11.   Компрессионная манжета на голени при БСС

Подбор обуви, которая соответствует индивидуальным особенностям бегуна оказывается существенным после окончания острой фазы заболевания. При гиперпронации стопы выбирают модели с твердой средней частью подошвы и жестким задником, которые ограничиваю излишнюю ротацию стопы вокруг оси. Бегунам с высоким сводом стопы, для которой характерна низкая эластичность и плохая амортизация, подбирают модели с мягкой подошвой и индивидуальной выкладкой продольного свода.  Обувь бегуна меняют каждые 250-500 километров. Это расстояние, на котором кроссовки теряют до 40% своих амортизационных возможностей. Качественная обувь с адекватной амортизацией помогает предотвратить повторную травму.  При гиперпронации стопы, вальгусной установке стопы и при плоскостопии назначают гибкий или полужесткий ортез.  Индивидуальные ортопедические стельки позволяют воздействовать на положение стопы и  большеберцовой кости. С помощью выкладки продольного свода делают смещение вектора реакции опоры в латеральном направлении, что приводит к перераспределении нагрузки по стопе и смещении нагрузки наружу, чтобы снять напряжение с медиального края большеберцовой кости.  Стельки применяют как во время ходьбы в уличной обуви, так и в специальной беговой обуви, что повышает уровень самоощущения спортсмена. После того, как спортсмен вернулся к занятиям бегом, ему рекомендуют совершать забеги на покрытии средней  твердости.

 

Рис. 12. Стельки Персей для установки стопы в правильное положение при болях в голени

Рис. 13. Кроссовки Персей, рекомендуемые для пациентов с болью в голени  

 

Литература:
Azevedo LB, Lambert MI, Vaughan CL, O’Connor CM, Schwellnus MP. Biomechanical variables associated with Achilles tendinopathy in runners. Br J Sports Med. 2009;43:288-292
Ferber R, Noehren B, Hamill J, Davis IS. Competitive female runners with a history of iliotibial band syndrome demonstrate atypical hip and knee kinematics. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40:52-58
Gallo R A., Plakke M.,  Silvis M. L. Common Leg Injuries of Long-Distance Runners.
Anatomical and Biomechanical Approach.  Sports Health. 2012 Nov; 4(6): 485–495.
Jacobs S.J., Berson BL. Injuries to runners: a study of entrants to a 10,000 meter race. Am J Sports Med. 1986;14:151-155
Moen MH, Tol JL, Weir A, Steunebrink M, De Winter TC. Medial tibial stress syndrome: a critical review. Sports Med. 2009;39:523-546
Pohl MB, Mullineaux DR, Milner CE, Hamill J, Davis IS. Biomechanical predictors of retrospective tibial stress fractures in runners. J Biomech. 2008;41:1160-1165


                                                                                       Мицкевич В.А., докт. мед. наук
 

Дизайн и разработка сайта:
Елена Романова, Елена Филиппова
;